【综述】全膝错误置换术围手术期多口头镇痛的连接近况

著作开首：中华骨科杂志, 2023,43(2) : 136-142

作家：徐溢眀 翁习生

撮要  

难熬不断对改善全膝错误置换术后后果、栽植患者术后恬逸度具有要紧价值。跟着超前镇痛、防护性镇痛等镇痛理念的出现，围手术期全流程难熬不断和多口头镇痛已成为全膝错误置换术围手术期镇痛最要紧的有野心。应用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、阿片类等传统药物进行镇痛仍具有要紧地位，同期以股神经干涉、收肌管干涉、错误周围多口头药物搀和液打针等为代表的种种局部干涉镇痛后果然正、不良响应较小，在全膝错误置换术后多口头镇痛体系中的作用日益暴露。

全膝错误置换术（total knee arthroplasty，TKA）是最常见的骨科手术之一，是调理临了期膝错误疾病的圭臬术式。天然TKA的手术本领取得了长足的高出，但连接标明术后患者恬逸率也只可达至80%控制，其中中到重度难熬约占患者不恬逸原因的10%~34%[1]。术后难熬不仅会延长入院时间、增多阿片类药物用量、减慢功能收复，而况还会增多并发症发生率[2]。连接发现仅有不到50%术后急性难熬的患者会取得致密的戒指[3]，且术后出现慢性难熬（难熬高出3个月）的患者抑郁症发生率高达54%[4]。因此，致密的难熬不断能显赫促进TKA术后早期功能收复及提高患者恬逸度[5]。

传统的TKA术后镇痛调理包括阿片类药物、患者自控镇痛（患者自主戒指的静脉阿片类药物打针系统）、硬膜外镇痛等，天然后果细则，然而不良响应显著，减慢患者功能锻练时间，无法满足临床需要[2]。20世纪末，追随加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念兴起，出现了多口头镇痛（multimodal analgesia）想法。Kehlet和Dahl[6]指出，多口头镇痛属于均衡镇痛，通过勾通使器用有不同药理机制的镇痛药物产生重叠或协同后果，从而减少单一药物的不良响应。镇痛本领的赓续丰富和患者对镇痛条目的提高，使多口头镇痛的连接越来越受到青睐[7]，并从术后镇痛缓缓向术前和术中防护性镇痛延迟，造成了围手术期多口头镇痛体系[2, 8]。Summers等[2]基于临床左证回归了TKA围手术期多口头镇痛体系中的不同方法，并给出了推选品级（表1）。本文从术前、术中庸术后三个阶段对比年来国表里TKA围手术期多口头镇痛的主要方法进行分析，并对异日发展趋势进行算计。

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一、术前防护性镇痛方法

防护性镇痛是在超前镇痛的基础上产生。1983年，Woolf[9]通过基础连接发现，脊髓背角神经元的得意性升高可能导致核心神经系统对伤害性刺激的敏锐性增强，在不出现外周伤害性刺激时也可能感到难熬，这种缓和被称为核心敏化，防护核心敏化较逆转核心敏化所需的镇痛药剂量小。基于上述发现他们建议了超前镇痛的想法，强调在难熬发生之前实施镇痛，以减少伤害性刺激的传入。2000年，Dionne[10]回归了关系超前镇痛的连接，建议防护性镇痛的想法，以为在难熬发生前使用镇痛药的原则应连结于围手术期全程，而非单纯限于手术之前。通过防护性镇痛，能减少核心敏化的发生，从而改善TKA围手术期难熬不断的后果。现在国表里常用的防护性镇痛方法包括以下几种。

（一）对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚又称扑热息痛，商品名有泰诺、百服咛、安佳热等，长期以来被经常推选为TKA围手术期灵验镇痛药物[2]。术前防护性口服用药不仅可缩小术后难熬，还不错指责术后恶心、吐逆的发生率[11]。连接标明口服1 000 mg对乙酰氨基酚可使50%的患者在术后4~6 h达到轻至中度难熬缓解[12]。静脉剂型给药后15 min可达最大血药浓度，比拟口服的45~75 min显著加速，并在脑脊液中达到较高浓度[13]。静脉剂型起效更快的机制可能与采用性作用于核心神经系统、减少脑内组织的环氧化酶水平关系[14]。然而失当应用对乙酰氨基酚可能会导致严重肝毁伤，需要严格戒指药物用量。好意思国毒物戒指中心勾通会制定的指南建议口服剂量最大为4 g/d[15]。因此，不建议有肝肾功特别、长期酗酒患者应用对乙酰氨基酚，用药时间需幸免饮酒。关系对乙酰氨基酚在TKA术后镇痛中的应用，现在国内文件报谈较少。

（二）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）

NSAIDS包括环氧化酶-1（cyclooxygenase-1, COX-1）扼制剂和环氧化酶-2（COX-2）扼制剂两种，均可减少前哨腺素的生成而发达镇痛作用[16]。已有多项连接诠释注解NSAIDS可缩小TKA术后难熬、减少阿片类药物用量，因此推选其当作多口头镇痛有野心的核心用药[17]。COX-2主要存在于炎症区域或组织中，且受扼制时不会像COX-1引起消化谈溃疡出血、肾功能损害等不良响应。因此，采用性COX-2扼制剂（塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布钠等）在临床经常应用。前瞻性连接证明术后使用COX-2扼制剂较安危剂对TKA术后患者有更好的镇痛后果[18,19]，即术前使用COX-2扼制剂可取得更好的镇痛后果及更快的功能收复[20]。当场对照检修诠释注解COX-2扼制剂不增多围手术期出血量，但对患者需要作念个体化评估。现在，对经过合适采用的患者，NSAIDS被热烈推选当作旧例镇痛用药。

（三）阿片类药物

1.口服长效阿片类药物：

与普通阿片类药物比拟，控释剂型的长效药物可保管更融会的血药浓度，具有更长时间的镇痛作用。Cheville等[21]比较了羟考酮控释剂与安危剂的后果，连接中采选按需口服普通羟考酮当作挽救镇痛。遣懒散现控释剂可使术后难熬显著缩小，错误活动度和股四头肌肌力显赫增多，术后入院日平均裁汰2.3 d。然而长效阿片类药物具有恶心、便秘、肠谈功能芜乱、抑郁等不良响应，因此使用受到限制[2]。

2.阿片类药物贴剂：

透皮贴剂相似不错收尾阿片类药物的悠闲开释入血，可保抓更长时间的灵验血药浓度。临床常用药物为芬太尼透皮贴剂。当场对照检修高慢，与安危剂比拟，术前12 h使用芬太尼贴剂可指责TKA术后难熬评分，减少静脉镇痛药用量，但连接未评估呼吸扼制作用[22]。此外，芬太尼外用制剂在我国批准的妥当证仅包括调理中到重度慢性难熬，以及只可依靠阿片类药物调理的难排斥的难熬，用于术后急性镇痛时需警惕超妥当证用药风险[23]。

术前防护性镇痛方法对TKA围手术期镇痛具有要紧道理，然而若是药物选用失当，不仅够不上理思的镇痛后果，反而会出现药物不良响应。因此，需结合患者具体情况，在联系指南、众人共鸣的基础上个性化遐想防护性镇痛有野心[24]。

二、术中防护性镇痛方法

（一）错误周围多口头药物搀和液打针

错误周围多口头药物搀和液打针在临床实践中又称为'鸡尾酒'打针。由于操作浅近、后果然正，比拟各式神经干涉本领对通顺神经的影响较少，错误周围多口头药物搀和液打针已成为TKA术中防护性镇痛的常用方法[2, 8]。Cheng等[25]通过当场对照检修发现错误周围多口头药物搀和液打针对一期双侧TKA同期手术者也具有较好的镇痛作用。'鸡尾酒'打针液的构成因素、打针部位和打针本领别离很大，经典配方常包括局部麻醉药、阿片类药物、皮质激素、NSAIDS等。海外配方包括吗啡、罗哌卡因、酮咯酸、肾上腺素、皮质激素，其中吗啡的药效相对弱，常与其他药物勾通应用；另外吗啡和罗哌卡因较其他3种因素的作用抓续时间短[26]。国内配方将酮咯酸换成了氟比洛芬酯。

1.局部麻醉药：

利多卡因、布比卡因等是钠离子通谈干涉剂，打针到错误周围组织中后主要作用于丰富的游离神经末梢，扼制难熬感受器，从而发达镇痛作用[27]。然而错误周围多点浸润打针局部麻醉药与安危剂后果对比的当场对照检修终结别离。巨额连接诠释注解浸润打针可改善术后24 h内难熬评分，减少阿片类药物的用量[28]。局部麻醉药半衰期较短，可能是影响镇痛后果的原因之一。

为了处置这一问题，最近长效脂质体布比卡因被研发，该药可单独使用或与其他药物搀和后再进行错误周围打针。但巨额连接发现其对TKA术后急性难熬的戒指后果和减少阿片类药物用量的作用并不显著[29,30,31]，因此不维持其旧例使用。

2.皮质激素：

错误周围多口头药物搀和液打针配方中是否加用激素尚有争议[2]。表面上激素通过发达抗炎作用缩小难熬，可能影响伤口愈合。逼近分析均高慢错误周围多口头药物搀和液打针中加用激素有细则后果。一项包括6项当场对照检修的逼近分析标明，在错误周围多口头药物搀和液打针中添加曲安奈德（40~80 mg）、倍他米松（7 mg）、地塞米松（6.6 mg）或甲基泼尼松龙（40 mg）均能缩小TKA术后难熬、加速功能收复、裁汰入院时间，而感染和肌腱断裂等并发症发生率无显赫增多[32]。

3.NSAIDs：

酮咯酸等NSAIDs除可全身应用外，也可被用于错误周围多口头药物搀和液打针，潜在的不良响应包括血小板功能攻击和肾脏毒性。Kelley等[33]实施的当场对照检修标明，在罗哌卡因和肾上腺素错误周围多口头药物搀和液打针中加入酮咯酸能显赫改善患者术后的难熬评分。Spreng等[34]对比发现，错误腔内打针酮咯酸比拟静脉应用可更好地缩小难熬、改善功能及裁汰入院时间。

4.阿片类药物：

吗啡等阿片类药物不错通过外周阿片受体发达镇痛作用，因此也可被用于错误周围多口头药物搀和液打针[35]。然而其在TKA术后镇痛的真正后果尚不明晰，因为很少被单独用于打针[2]。一项针对错误镜手术的系统综述标明错误腔内使用吗啡与安危剂比拟并莫得缩小术后难熬[36]。而在TKA术中错误腔内打针吗啡的两项连接得出了相悖终结：一项连接以为不错减少使用其他镇痛药[37]；而Miyamoto等[38]进行的一项当场对照检修发现错误周围多口头药物搀和液打针中添加吗啡后只可隐微改善难熬，却增多术后恶心的发生率。尽管具有这些不良响应，阿片类药物还是现在错误周围多口头药物搀和液打针中常用的添加药物[22,26]。

（二）错误腔内控释镇痛泵

错误腔内控释镇痛泵指采纳药物输注泵将局部麻醉药抓续输注至错误内。其道理雷同患者自控镇痛，可收尾抓续的给药镇痛，表面上可提供较错误周围多口头药物搀和液打针更好、更抓久的后果，但关系节腔内置管脱出或引起感染的风险。两项当场对照检修发现，使用布比卡因和罗哌卡因进行错误内局部浸润镇痛，与安危剂组比拟在阿片类药物滥用量、难熬评分及功能收复方面莫得区别[39,40]，且使用罗哌卡因显著升高切口感染风险。因此，现在不推选旧例使用该门径。

（三）硬膜外镇痛

TKA手术不错在硬膜外麻醉下完成，术中也不错经硬膜外路线输注阿片类药物和局部麻醉药到硬膜外破绽，收尾安全、灵验的围手术期镇痛。当场对照检修高慢硬膜外镇痛在TKA术后早期有较好的镇痛后果，可指责阿片类药物滥用量[41]。但阿片类药物输注至硬膜外常引起皮肤瘙痒症，而使用吗啡有发生迟发性呼吸扼制风险，现已很少推选使用[42]。

（四）全身应用皮质激素

皮质激素具有抗炎作用，能缩小炎症响应、指责C响应卵白和白细胞介素-6水平，从而缩小难熬[43,44]。皮质激素还具有核心神经效应，能减少术后恶心、吐逆的发生。然而应用皮质激素可能增多感染风险，因此在骨科手术中的应用尚存争议[45]。

已有多项Ⅰ级和Ⅱ级左证评价TKA围手术期全身使用皮质激素的风险和获益[44,46]。尽管使用量和使用间隔时间均不调换，但各项连接均证明围手术期使用皮质激素可显著缩小难熬、减少镇痛药滥用和阿片类药物联系不良响应，同期术后短期使用皮质激素的风险较低。但使用激素的种类、剂量实时间仍不解确。现在以为，TKA围手术期使用皮质激素具有积极作用，但激素的种类、剂量、使用间隔等具体细节仍待潜入连接。

三、术后镇痛方法

（一）股神经干涉

股神经干涉是TKA术后常用的难熬戒指方法之一，通过将局部麻醉药打针到股神经外侧区域，干涉其嗅觉纤维分散区域。股神经干涉具有较好的镇痛后果，但常同期阻断通顺神经纤维，可能引起股四头肌无力，导致通顺迟缓，增多摔倒风险[47]。连接证明TKA术后应用股神经干涉特别灵验[48]。近期的一项逼近分析纳入了10项当场对照连接，发现TKA术后单次使用股神经干涉的早期难熬戒指较患者自控镇痛更好且阿片类药物滥用量更少[49]。

为了延长干涉作用时间，出现了抓续股神经药物输注本领，即通过在股神经区域置管抓续给药，但当场对照检修发现自后果与旧例股神经干涉比较无显赫别离[50]。现在以为，股神经干涉和抓续股神经药物输注均能取得致密的镇痛后果，但相似需要仔细识别高风险患者和提前评估摔倒风险，以免发生并发症。

（二）坐骨神经干涉

膝错误后方错误囊受坐骨神经诈欺，是以坐骨神经干涉被用作股神经干涉的提拔方法。当场对照检修高慢，股神经干涉勾通坐骨神经干涉的TKA患者术后8 h阿片类药物滥用量减少，但术后第1天错误功能较对照组显赫下落[51]。另一项连接发现股神经干涉辅以单次坐骨神经干涉或抓续输注坐骨神经干涉均可在TKA术后早期缩小难熬和减少阿片类药物的滥用，但抓续坐骨神经干涉的后果保管时间更长[52]。由于坐骨神经干涉可能影响踝错误的背伸和跖屈，而TKA术中腓总神经毁伤可能导致雷同症状（发生率约为0.3%~4%），因此实践中需刺眼辩别[53]。

（三）收肌管干涉

收肌管内包含隐神经、诈欺股四头肌内侧头的神经分支以及小的单纯嗅觉神经，均属于股神经的临了支，主要认真膝错误的嗅觉功能，故收肌管干涉较股神经干涉有一定的潜在上风。

当场对照检修诠释注解收肌管干涉与股神经干涉镇痛后果一致，但收肌管干涉患者在术后6~8 h时其股四头肌的肌力更强[54]。两项当场对照检修比较了收肌管干涉与错误周围多口头药物搀和液打针的后果，终结也不一致。其中一项检修以为两者无显著别离[55]；而另一项检修则以为收肌管干涉患者难熬评分更高，但手术时间显著裁汰[56]。对收肌管内连气儿给药、圮绝给药和单次给药的收肌管干涉后果，有学者以为莫得别离[57]，也有学者以为连气儿给药后果更好[58]。一项包含了9项当场对照连接的逼近分析高慢，收肌管干涉与股神经干涉在通顺痛、静息痛、阿片类药物用量、患者恬逸度等方面莫得显著别离，且股四头肌肌力和活动度主义优于股神经干涉[59]。

（四）腘动脉与膝后错误囊破绽干涉

为幸免坐骨神经干涉可能发生的踝错误功能失调，比年来一种新的本领——腘动脉与膝后错误囊破绽干涉缓缓发展起来。腘动脉与膝后错误囊破绽干涉主要作用于膝后错误囊来自坐骨神经的临了支。一项前瞻性对照连接诠释注解腘动脉与膝后错误囊破绽干涉与收肌管干涉比拟有更好的术后镇痛后果和活动距离[60]。但近期发表的当场对照连接终结高慢，腘动脉与膝后错误囊破绽干涉镇痛后果有限，与收肌管干涉结合后后果较好[61]。

（五）患者自控镇痛

患者自控镇痛常用于TKA术后的难熬不断。由于使用患者自控镇痛时患者常产生恶心、呼吸扼制、便秘、尿潴留等不良响应，因此近来被缓缓从TKA术后多口头镇痛和ERAS有野心中剔除[62]。近期的当场对照检修比较了患者自控镇痛与错误周围多口头药物搀和液打针的后果，发现两者在术后前两周功能收复情况雷同，但患者自控镇痛需使用止吐药的比例高，难熬评分也显著偏高[63]。现在，患者自控镇痛在TKA中的使用呈减少趋势，药物因素由单一阿片类药物向NSAIDS等其他药物滚动。

除传统的口服或外用镇痛药物等方法外，各式局部镇痛方法在TKA术后镇痛中发达着要紧作用。错误周围多口头药物搀和液打针兼具术中防护性镇痛和术后镇痛两种作用，种种局部干涉本领镇痛后果较好，但可能影响局部肌肉和神经功能，有的还需要协同使用以发达最好后果。传统的患者自控镇痛作用于全身，天然后果然正，然而不良响应较多，应用较为受限（表2）。

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四、镇痛新本领

（一）周围神经刺激

周围神经刺激通过刺激大直径及扼制小直径神经纤维的难熬信号传导以缩小难熬。周围神经刺激属于侵入性操作，一般只适用于慢性难熬。但跟着超声开垦下细针穿刺本领的应用，周围神经刺激缓缓被引入TKA术后难熬不断。Ilfeld等[64]在7例TKA术后患者中使用周围神经刺激，术后难熬戒指致密，未影响膝错误活动。但操作流程中刺激导线断裂并留传在原位的发生率可达21%，因此周围神经刺激的践诺应用还需进一步连接和改造。

（二）局部冷疗

局部冷疗是一种传统疗法，即通过特定的设置对术后手术区域进行降温，旨在扼制炎症响应、促进血管收缩和镇痛。一项连接发现TKA术后应用冷疗可减少失血、缩小难熬、改善膝错误功能[65]。但该门径在TKA边界现在还莫得取得公认，尚需进一步不雅察连接。

总而言之，跟着镇痛本领的高出和ERAS理念的普及，TKA手术的入院日赓续裁汰，为TKA门诊手术提供了可能，但也对难熬不断建议了更高的条目。涵盖围手术期全流程的多口头镇痛有野心主要包括了术前应用NSAIDs、术中错误周围多口头药物搀和液打针、术后股神经干涉和腘动脉与膝后错误囊破绽干涉等神经干涉本领，并结合NSAIDs赓续使用。虽已有较多的循证医学左证，然而种种左证异质性较大，难以平直对比，还需进一步开展更大样本数的临床对照连接来考证。

参考文件（略）

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